فرم درخواست نمایندگی

مشخصات شرکت/ واحد صنفی متقاضی

نام شرکت : *

شماره ثبت :

شناسه ملی :

کد اقتصادی :

کد پستی:

تلفن همراه : *

تلفن تماس: *

استان مورد نظر برای اخذ نمایندگی : *

شهرستان های مورد درخواست : *

مراکز تحت پوشش : *

(نام چند مرکز الزامی می باشد)

اقلام مورد درخواست نمایندگی : *

مدت زمان درخواست نمایندگی : *

ایا سابقه فروش کالاهای درخواستی را تاکنون داشته اید ؟ *

درصورت جواب مثبت لطفا حجم و میزان فعالیت خود را توضیح دهید .

درخواست اخذ نمایندگی های شرکت های دیگر در رایطه با کالای درخواستی لطفا سوابق را درج نمایید.

میزان درخواست کالای مورد نظر شما در ماه چه تعداد می باشد؟

نحو آشنایی شما با این شرکت از چه طریقی می باشد؟

لطفا مدارک ذیل را جهت تایید درخواست نمایندگی به ادرس ایمیل info@respinasalamat.com ارسال نمایید.

1 - روزنامه رسمی تاسیس
2 - روزنامه رسمی اخرین تغییرات
3 - نامه درخواست نمایندگی
4 - پرینت صفحه رسمی خود درسایت اداره کل نظارت و ارزشیابی تجهیزات و ملزومات پزشکی (IMED)
5 - پروانه کسب واحد صنفی
6 – کپی شناسنامه و کارت ملی دارنده واحد صنفی

نام تکمیل کننده فرم: